Светлоклеточная карцинома

Почечно-клеточный рак – это группа злокачественных новообразований, относящихся к аденокарциномам, клетки которых дифференцируются в направлении тубулярного почечного эпителия. Гистологическая основа карциномы – кубический эпителий почечных канальцев. Светлоклеточная карцинома – это наиболее злокачественный тип почечного рака, характеризующийся накоплением в клетках холестерина, фосфолипидов и гликогена.

Рак характеризуется ранним гематогенным метастазированием в органы малого таза.

Клинического излечения рака позволяет добиться только своевременное лечение опухоли на ранней стадии.

Эпидемиология

Злокачественные новообразования почек составляют 3% от всех случаев онкологических новообразований. Светлоклеточная карцинома обнаруживается у 70% больных, страдающих от рака почки.

Чаще опухоль односторонняя, но встречаются и первичные множественные опухоли на обеих почках.

Мужчины болеют в 1,5 раза чаще женщин. Повышен риск рака у мужчин, достигших возраста 50-80 лет. Возраст пациента не коррелирует с тяжестью симптомов, вероятностью излечения и прогнозом пятилетней выживаемости.

Причины злокачественного процесса

Не установлено достоверной причины развития опухолей почки. Доброкачественные новообразования по типу тубулярной аденомы могут сочетаться с раком, но не являются его прямыми предшественниками.

Ряд внешних факторов и соматических заболеваний способен увеличить вероятность злокачественного процесса. Выделяют:

• длительный стаж курения;
• ожирение 2-3 степени;
• сахарный диабет 1 и 2 типа;
• хронические инфекционные болезни;
• воздействие химических канцерогенов (профессиональные вредности);
• постоянный приём петлевых диуретиков.

Особую роль играет наследственный фактор. Если у близких родственников присутствет схожая патология, риск развития опухоли в 2-3 раза выше.

Стадии и степени дифференцировки

Чтобы выработать адекватный подход к лечению светлоклеточной карциномы, врачу потребуется определить стадию ракового процесса и степень злокачественности ткани опухоли. От этого также зависит прогноз успешности лечения.

Стадии заболевания:

1. Диаметр узла в наибольшем измерении меньше 4 см. Эпителиальный рак имеет экзофитный или эндофитный рост, но не прорастает в капсулу почки или стенки крупных сосудов органа.
2. Карцинома размером 4-7 см, прорастающая в капсулу и околопочечную жировую клетчатку.
3. Опухоль любого размера, прорастающая в сосуды (почечную или нижнюю полую вены), или дающая регионарные метастазы в лимфатические узлы.
4. Узел любого размера, прорастающий в близлежащий орган (надпочечники, поджелудочную железу), или дающий отдалённые метастазы (лёгких, яичника).

Степень злокачественности

Указанный параметр характеризует, насколько изменились раковые клетки по сравнению с нормальным почечным эпителием. Для её определения потребуется гистологическое или цитологическое исследование материала, взятого при операции или биопсии. Обозначается буквой G и цифрой, в порядке увеличения злокачественности.

G1 – высокодифференцированный рак с низкой степенью злокачественности. Похож на нормальную ткань. Узел редко метастазирует и медленно растет.

G2 – клетка узла с оптически пустой цитоплазмой и округлым темным ядром. Они образуют альвеолярные или ацинарные структуры, занимающие более 50% объёма опухоли.

G3 – раковые клетки образуют в основном солидные поля и бесструктурные скопления, занимающие до 60% объёма узла.

G4 – опухоль представлена преимущественно сплошными полями ткани. Такие узлы отличаются быстрым ростом и ранним появлением отдалённых метастазов.

Gх – степень злокачественности не определена. Фигурирует как элемент предварительного диагноза или если пациент умер прежде, чем проведено гистологическое исследование.

Симптомы

Почка – это орган с большими компенсаторными возможностями, поэтому опухоли 1-2 стадии порой не дают специфических симптомов, проявляясь общим интоксикационным синдромом с низкой выраженностью проявлений:

• общая утомляемость, часто сонливость;
• раздражительность;
• длительная субфебрильная температура (около 37 градусов);
• похудение, сперва незначительное, при длительном течении болезни – до кахексии.

При дальнейшем росте опухоли и поражении почечной ткани проявляются специфические почечные симптомы:

• Гематурия – эритроциты в моче. При микрогематурии обнаруживаются только под микроскопом. Макрогематурия определяется визуально, моча приобретает красный цвет.
• Повышение кровяного давления – вторичная или почечная артериальная гипертензия.
• Бледность кожи – из-за анемии, вызванной гематурией и снижением выработки эритропоэтина в почке.
• Отёки ног и подкожной клетчатки.
• Снижение свертываемости крови и появление петехиальных кровоизлияний.
• Боли в области поясницы – ноющего или острого характера, не снимаются приёмом спазмолитиков.

Лабораторные показатели:

• лейкоцитоз;
• повышение СОЭ;
• снижение уровня эритроцитов и гемоглобина;
• повышение содержания ионов калия в крови;
• повышение уровня мочевины и креатинина.

При физикальном обследовании опухолевый узел удаётся пропальпировать только на 3-4 стадии болезни. На поздних стадиях появляются симптомы роста отдалённых метастаз:

• Кости: боли, патологические переломы.
• Печень: паренхиматозная или обтурационная желтуха, повышение содержания почечных ферментов в крови.
• Головной мозг: боли в голове, неврологические нарушения.
• Надпочечники: боли, анорексия, гормональный дисбаланс.
• Лёгкие: одышка, пневмонии или плеврит.

Симптомы отдалённых метастазов проявляются редко; когда вторичные узлы нарушают работу поражённых органов, они свидетельствуют о длительно текущем процессе. Они означают неблагоприятный прогноз лечения и дальнейшей жизни.

Диагностика

При раке почки важна ранняя диагностика на 1-2 стадии, только в оговорённом случае присутствует вероятность клинического излечения.

Диагностические мероприятия включают:

1. Сбор анамнеза – с особым вниманием на факторы риска, наследственность и общие жалобы.
2. Физикальное обследование – позволяет выявить гипертонию, отёки, заподозрить анемию.
3. Общий, биохимический анализ крови.
4. Общий анализ мочи.
5. Анализ на онкомаркеры.
6. Определение скорости клубочковой фильтрации.

Инструментальные исследования:

1. УЗИ почек – позволяет оценить размер, положение почки, толщину паренхимы, состояние лоханок. даёт примерные размеры опухолевого узла и его прорастание в соседние ткани.
2. Рентгеноконтрастная урография и ангиография – снимки после введения контраста в мочевыводящие пути или кровеносные сосуды. Визуализирует контуры почечных чашечек, лоханок. При ангиографии видны сосуды, в том числе питающие раковый узел.
3. МРТ и КТ – позволяет достоверно оценить форму и размеры узла, степень его инвазии в околопочечную клетчатку, выявить регионарные и отдалённые метастазы.
4. Пункционная биопсия – осуществляется под контролем УЗИ. Берётся материал для гистологического исследования. Гистология – это золотой стандарт при диагностике любых новообразований. Только с её помощью возможно достоверно определить тип почечно-клеточного рака и его злокачественность.

Дифференциальная диагностика

Проводится, чтобы исключить заболевания, которые могли дать похожие симптомы:

• Хронические и острые гломерулонефриты, пиелонефрит.
• Опухоли мочевого пузыря.
• У женщин: болезни эндометрия, опухоли тела и шейки матки.

Ранние стадии рака почки сложны для диагностики, требуется большая онконастороженность врачей общей практики для своевременного направления подозрительных больных к специалистам.

Лечение

Светлоклеточный вариант почечного рака проявляет устойчивость к химио- и лучевой терапии, поэтому эти методы используются как вспомогательные. Они назначаются в предоперационный период для уменьшения размера или замедления темпов роста узла и метастазов. Это способствует уменьшению болевого синдрома и улучшению качества жизни.

В послеоперационный период их используют для предотвращения рецидивов опухоли.

Основной метод лечения – хирургический.

В ходе обследования врач определяет объём необходимой операции. Он зависит от размера, распространённости узла, наличия регионарных и отдалённых метастазов и состояний второй почки.

При раке 1 стадии

Показана резекция узла в пределах здоровых тканей. Убирают ближайшие лимфатические узлы в целях профилактики рецидивов.

Микроинвазивные операции – органосохраняющие методы лечения. Позволяют убрать узел, не затрагивая ткань органа. Применяются при опухолях минимального размера.

Эмболизация сосудов – просвет артерии, питающей опухоль, перекрывают пузырьком воздуха. Это замедляет рост либо вызывает некроз узла.

Радиочастотная абляция – опухолевую ткань разрушают при помощи местного воздействия радиоволн высокой частоты, которые выжигают клетки.

Криодеструкция – разрушение новообразования жидким азотом.

Рак 2-4 стадии

Проводится нефрэктомия. Убирается вся почка, околопочечная клетчатка, а в некоторых случаях и надпочечник. Обязательно удаление лимфатических узлов.

Отдалённые метастазы осложняют ход лечения. Возможно как оперативное лечение, так и терапия цитостатиками.

При двустороннем поражении почек также показано оперативное лечение с последующим переводом пациента на гемодиализ и трансплантацией почки.

Прогноз выживаемости

Успешность лечения зависит от стадии ракового процесса. Полное клиническое излечение возможно на 1-2 стадиях рака, и достигается у 90% больных. Пятилетняя выживаемость после нефрэктомии составляет 50%.

На 3 стадии высока вероятность появления рецидива опухоли в виде узла на второй почке, появления новых региональных метастазов или вторичных узлов в других органах.

У 30% больных на момент обращения есть онкологический процесс 4 стадии. Пятилетняя выживаемость при этом падает до 5-7%.