Рак щитовидной железы

Рак щитовидной железы – это появление злокачественной опухоли неагрессивного характера в тканях железы. Код по МКБ-10 у карциномы – С73 «Злокачественное образование щитовидной железы». Раковые узлы обладают неоднородной структурой, имеют неровные очертания, ультразвуковую волну отражают слабо. В некоторых прослеживается интенсивное кровообращение. В результате онкологии образуются вторичные очаги роста, новые опухоли, называемые метастазами. Метастазы возникают, когда раковые клетки с током лимфы или крови попадают из очага возникновения онкологии в другие ткани и органы организма.

Работа щитовидной железы для человека неощутима, не беспокоит, если здорова. Возможны функциональные нарушения в работе этого органа внутренней секреции, к примеру, онкология. Карцинома щитовидной железы встречается редко. В России частота этого вида составляет 3% от онкологических заболеваний других органов, но данные медицинской статистики показывают тенденцию роста заболеваемости. Уровень развития медицины располагает необходимыми средствами для лечения злокачественной опухоли в тканях щитовидной железы. Важно не откладывать лечение.

Сущность карциномы щитовидной железы

Очаги распространения болезни связаны с населёнными пунктами, где зафиксировано радиационное облучение. В категорию риска по раку щитовидной железы попадают люди преклонного возраста. Но отмечены случаи карциномы и в молодом возрасте, причём протекание онкологии у молодых людей гораздо агрессивнее, чем у стариков. Европеоидная раса уязвима для этого вида онкологии. У женщин патология встречается чаще, чем у мужчин, но и переносится легче.

Процесс образования и распространения метастазов происходит медленно, опухоль может долгие годы не расти в размерах. Но это не повод откладывать визит к врачу: благодаря ранней диагностике и подбору грамотного лечения возможно полное излечение рака щитовидной железы.

Разновидности рака щитовидной железы

Щитовидная железа, как железа внутренней секреции, продуцирует гормоны, выполняющие различные функции в организме, и состоит из различных типов клеток. Опухоли щитовидной железы делятся на доброкачественные и злокачественные. ТНМ-классиикация разделяет рак на типы в зависимости от поражённых онкологией клеток.

Папиллярная аденома щитовидной железы

Папиллярный рак

Поверхность этого злокачественного образования насчитывает массу выступов в виде сосочков. Очертания опухоли напоминают папоротниковый лист. Опухоль захватывает функциональные отделы щитовидной железы и проходит в развитии ряд стадий. Сопутствующими патологиями считаются хронический атрофический гастрит, гипертония, ожирение, деформирующий остеоартроз коленных суставов, калькулезный холецистит.

Это распространённый вид рака щитовидной железы, иначе называется молекулярный рак. По степени тяжести папиллярный рак представляет самую лёгкую разновидность онкологии щитовидной железы. Рак развивается медленно, метастазы при указанной форме не переходят в лёгкие и кости. Сложность диагностирования папиллярного рака заключается в том, что его клетка внешне похожа на нормальную клетку щитовидной железы. Хорошо поддаётся лечению.

Папиллярные опухоли в 3 раза чаще констатируются у женщин. Возрастным порогом заболеваемости является возраст 30-50 лет. После прохождения курса лечения пациенты живут до старости без побочных явлений и возобновления патологии.

Известно, что раковые клетки есть у всех людей. При обследовании у многих обнаруживают крошечные папиллярные онкологии железы внутренней секреции, которые при лонгитюдных медицинских наблюдениях не прогрессируют в размерах, не доставляют беспокойства человеку. Диагностировать болезнь на начальных стадиях удаётся с помощью пальпации или на УЗИ. Пока онкология не входит в активную фазу, лечение не требуется. Наиболее эффективным методом лечения является хирургическая операция.

Фолликулярный рак

Онкология по виду напоминает пузырьки. Эта разновидность рака делится на виды: инвазивная и малоинвазивная. В основу классификации положено прорастание раковых клеток в кровеносные сосуды и в соседние ткани и органы.

При малоинвазивной форме опухоль локализована в щитовидной железе и не распространяется по организму. Инвазивная форма рака протекает агрессивно с прорастанием раковых клеток в кровь и распространением патологического процесса по соседним органам и тканям. При фолликулярной форме карциномы щитовидной железы метастазы распространяются в кожу, лёгкие, мозг, кости, мочевой пузырь.

Статистика свидетельствует об эффективности применения радиоактивного йода у пациентов до 50 лет. У пациентов старше 50 лет болезнь даёт обширное распространение метастазов.

Распространённость онкологической болезни составляет 15-20% всех злокачественных процессов в щитовидной железе. Инвазивная форма встречается чаще, чем малоинвазивная. Статистика говорит о нередких случаях летального исхода при инвазивной форме. В группу риска по упомянутой разновидности рака щитовидной железы попадают пожилые женщины. Если говорить о констатации онкологии у детей, у них обычно диагностируется именно такая разновидность рака.

Медуллярный рак

Это вид онкологии, развивающийся из парафолликулярных клеток, функция которых – выработка гормона кальцитонина. Разновидность встречается в 5-8% случаев онкологии щитовидной железы. Кальцитонин определяет содержание фосфора и кальция в организме, определяя состояние скелета. При медуллярной форме рака щитовидной железы обнаруживаются другие эндокринные патологии, к примеру, эндокринная неоплазия.

Эта разновидность рака опасна прорастанием раковых клеток через капсулу в мышцы и трахею. Указанная форма онкологии может быть диагностирована по таким признакам, как жидкий стул, внезапные кратковременные повышения температуры тела, покраснения кожи. Для формы не применима терапия радиоактивным йодом, так как раковые клетки этого вида опухоли не усваивают йод. Поэтому эффективным видом лечения видится только хирургическая операция.

В группу риска по указанной разновидности рака попадают пациенты старше 40 лет. При обращении за лечением пациентов старше 50 лет вероятность выздоровления снижается. Этот тип онкологии обусловлен генетической предрасположенностью. Но у такой разновидности злокачественной опухоли есть и негенетическая разновидность – спорадический рак щитовидной железы.

Анапластический рак

Упомянутая разновидность рака характеризуется развитием нетипичных клеток в теле щитовидной железы, которые не выполняют никаких функций, а только делятся со стремительной скоростью. Припухлость в области щитовидной железы визуализируется пациентом самостоятельно. Обнаружение припухлости говорит о наступлении поздних стадий онкологии, при которых опухоль плотная на ощупь и с каждым днём увеличивается в размерах. Эта разновидность онкологии встречается редко.

Болезнь встречается чаще у женщин старше 65 лет и характеризуется ростом и стремительным распространением метастазов. Такая онкология носит дифференцированный характер и может зарождаться даже в зобе. Долго протекает в скрытой форме. Если метастазы пошли в шейные лимфатические узлы, операция невозможна по причине захвата патологическим процессом жизненно важных частей шеи – вероятность летального исхода вырастает. Этот вид рака не излечим. Применение вариантов интенсивной терапии – гиперфракционированной лучевой, химиотерапии – малоэффективно. После обнаружения подобной онкологии пациенты живут год.

Крайне редко встречающиеся виды рака щитовидной железы

К ним относят метастатический рак, саркому, фибросаркому, лимфому и эпидермоидный рак.

Причины развития заболевания

При нормальных условиях жизнедеятельности организма иммунная система подавляет образование раковых клеток в организме. Но при неблагоприятном стечении обстоятельств она даёт сбои в работе. Причины развития рака щитовидной железы:

Радиоактивное облучение. После аварии на Чернобыльской АЭС распространённость заболевания раком щитовидной железы увеличилась в 15 раз. После испытания ядерного оружия возможны радиоактивные дожди, которые действуют так же губительно, как и радиация.
Прохождение пациентом курса лучевой терапии в области шеи и головы. В этом случае возникновения заболевания не прогнозируют сразу. Оно может появиться через несколько лет. После лучевой терапии увеличивается скорость деления клеток и повышается риск их мутации. Это приводит к возникновению фолликулярного и папиллярного рака щитовидной железы.
Частое проведение компьютерной томографии и рентген-диагностики.
Генетическая предрасположенность. Учёные-генетики выявили в геноме человека особый ген, который в 100% случаев приводит к образованию онкологии щитовидной железы.

Возраст старше 40 лет. В результате старения организма клетки щитовидной железы дают сбои в работе, что может вызвать образование злокачественной опухоли.
Дефицит йода в организме и в потребляемой пище.
Работа в медицине с ионизирующим облучением, работа в горячих цехах, труд на производстве, где условия связаны с большой концентрацией в воздухе тяжёлых металлов.
Табакокурение и алкоголизм. В табачном дыме содержатся канцерогены, а употребление алкогольных напитков снижает биологическую защиту организма от патологических процессов.
Эмоциональный стресс и склонность к депрессии снижают иммунитет к любым заболеваниям, в том числе и к онкологическим.
Хронические заболевания матки или яичников у женщин, доброкачественный или злокачественный процесс в молочных железах. Эта группа заболеваний сопровождается гормональными нарушениями. Неправильная работа желёз внутренней секреции является фактором риска для возникновения онкологии.
Рак толстого кишечника и полипоз прямой кишки.
Множественная эндокринная неоплазия.
Многоузловой зоб. Проживание в местности, где выявлен очаг распространения эндемического зоба, является предпосылкой к возникновению рака щитовидной железы.
Доброкачественные опухоли в тканях органа внутренней секреции.

Рак щитовидной железы может развиться из других заболеваний, не связанных с образованием злокачественных опухолей. Предшествующими заболеваниями являются зоб, аденома, пролиферирующая цистаденома, заболевания женской половой системы. Если у близких родственников констатировано заболевание эндокринных органов, в частности различные патологии желёз внутренней секреции, врачи рассматривают это как один из главных факторов риска и настоятельно рекомендуют членам семьи пациента пройти комплексное обследование.

Клинические проявления заболевания

Клиническая картина расплывчата, симптомы индивидуальны. Щитовидная железа при пальпации безболезненна. Для точного установления диагноза необходим высокодифференцированный подбор методов диагностики, так как уплотнения в области щитовидной железы могут быть признаком доброкачественной опухоли и не приводить к возникновению метастазов.

Если на момент обнаружения уплотнения в тканях щитовидной железы человеку ещё не исполнилось 20 лет, в 95% случаев это онкология: доброкачественные опухоли у подростков не появляются.

Симптомы заболевания

Начальные стадии заболевания проходят бессимптомно. Но при внимательном отношении к здоровью можно обнаружить первые признаки: небольшие шарики и узловые сгустки прямо под кожей, прощупывая область шеи спереди под подбородком. Узелки эластичны, безболезненны, их подвижность ограничена. Они перекатываются под кожей, не прирастая.

С развитием онкологии узелки увеличиваются в размерах и теряют эластичность, появляется увеличение и болезненность лимфоузлов. При отсутствии признаков простудных заболеваний это достаточное основание для визита к онкологу и эндокринологу.

Увеличение опухоли в размере ведёт к появлению ощущения сдавливания горла. Это сопровождается изменением голоса, першением в горле, затруднениями при глотании, одышкой. Часты судороги, повышение температуры тела, повышенное потоотделение, потеря аппетита, слабость. Симптомы похожи на острое вирусное заболевание, но приём противовирусных препаратов не даёт положительной динамики.

Когда опухоль щитовидной железы визуализируется, но уплотнение ещё остаётся подвижным, появляются серьёзные симптомы злокачественного патологического процесса в организме:

Увеличение лимфоузлов в прилегающих к щитовидной железе отделах.
Отёк шеи, одышка и приступы удушья.
Кашель, боль в горле, охриплость либо осиплость голоса.
Боли в области шеи, которая отдаёт в уши.

С ростом новообразования растёт и количество раковых клеток – свои гормоны щитовидная железа начинает вырабатывать в меньшем количестве. Появляются симптомы гипертиреоза. Признаком прогрессирования заболевания является ощущение сдавленности в гортани, комка в горле, набухание шейных вен. В результате отёка шея теряет подвижность. Отмечаются симптомы интоксикации организма. Прогрессирующая опухоль сдавливает трахею и пищевод.

Прогрессирующая онкология приводит к резкой потере веса, бессоннице, хронической усталости. Снижение уровня вырабатываемого гормона приводит к апатии, потере интереса к жизни.

Сопутствующими признаками является выпадение волос, ощущение покалывания в руках и ногах. Голос приобретает низкую тональность.

Обнаружение онкологии

При подозрении на рак в тканях железы внутренней секреции нужно установить, носит ли процесс злокачественный характер. Используются методы:

Анализ крови с помощью иммуноферментов на содержание в ней онкомаркеров.
Пункционная биопсия. Процедура позволяет выявить опухолевые узлы и распознать их характер. С помощью метода выявляют актуальный размер онкологического образования. Это достоверная диагностика. При сомнениях в результатах применяют открытую биопсию, предполагающую хирургическое вмешательство: от опухоли отрезают небольшую часть и проводят экспресс-исследование.

Стоит оговориться: даже если маркер обнаружен, нельзя с однозначностью констатировать наличие онкологии – известны случаи повышенного содержания этих соединений в организме совершенно здоровых людей. Известны и другие случаи: когда раковое образование в щитовидной железе есть, а онкомаркер не определяется.

УЗИ. Безопасная процедура для установления разновидности онкологического диагноза. Является основным методом при профилактических осмотрах пациентов группы риска. Позволяет диагностировать заболевание на ранних стадиях, устанавливать количество узлов, их размер и место расположения.
Гистологический анализ. Данная процедура проводится непосредственно перед операцией. Она необходима для определения степени хирургического вмешательства, уточнения локализации онкологии, предупреждения нежелательных последствий.
Магнитно-резонансная томография – процедура, которая с высокой точностью показывает стадию развития онкологии.
Позитронно-эмиссионная томография – используется для уточнения формы онкологии и определения её стадии.

ПЭТ-КТ сканер

При условии, что болезнь находится в запущенной стадии, применяются узкоспециализированные медицинские методы диагностики её особенностей:

Радиоизотопное сканирование. Метод ценится за возможность определения распространения метастазов за счёт скапливающихся в них йодосодержащих элементов.
Ларингоскопия. Метод применяется при поражении метастазами голосовых связок для установления степени паралича голосового аппарата и головного мозга.
Бронхоскопия. Метод используют для оценки состояния трахеи.

Дополнительные сведения о раковой опухоли можно получить с помощью рентгенографии. Посредством рентген-аппарата проводят следующие процедуры:

Пневмография – процедура, позволяющая определить точный размер онкологического образования.
Ангиография – процедура, с помощью которой оценивается степень вовлечения кровеносных сосудов в патологический процесс.
Рентгенография трахеи – процедура для диагностики состояния пищевода.

Показания к диагностическим обследованиям индивидуальны. Их набор определяется врачом.

Определение уровня гормонов как основание для постановки диагноза

Оценивая степень поражённости щитовидной железы, проводят оценку гормонального фона. Замеряют содержание в организме следующих гормонов:

ТТГ – тиреотропный гормон. Стимулирует рост клеток щитовидной железы, вырабатывается гипофизом. По результатам анализа на его содержание можно не только констатировать заболевание, но и понять было ли лечение эффективным. Если его концентрация не превышает 0,1 мМЕ/л, значит, лечение было результативным. Если концентрация гормона выше – это говорит о риске рецидива.
Т3 – трийодтиронин. Это биологически активный гормон, указывающий на качество работы железы.
Т4 – тироксин. Концентрация гормона служит показателем работы органа внутренней секреции.
ПТГ – паратиреоидный гормон. Вырабатывается железами, расположенными вблизи щитовидной железы. Высокая концентрация данного гормона при медуллярной форме рака щитовидной железы свидетельствует о распространении метастазов по организму.

Метастазы раковых клеток

Стадии рака щитовидной железы

Когда подозрение на онкологию подтвердилось результатами различных диагностических процедур, для правильного выбора методов лечения разновидностей рака необходимо точное определение стадии заболевания. Особенности симптоматики и способность пациента объективно оценить свои ощущения позволяют описать заболевание по стадиям:

1 стадия заболевания. Опухоль размером 2 см находится внутри железы, занимая лишь одну долю и не меняя контуров железы внутренней секреции. Больной может самостоятельно обнаружить её при прощупывании. Метастазы отсутствуют. Других признаков патологического процесса на этой стадии нет.
2 стадия карциномы. Опухоль находится в капсуле, но растёт и достигает 4 см в диаметре, в результате контуры железы деформируются. Больной ощущает лёгкий дискомфорт в области гортани. Новообразование не только прощупывается, но и становится заметным внешне. Отмечается множественное появление мелких раковых узлов, которые не прорастают в капсулу. На той части железы внутренней секреции, где первоначально возникла онкология, могут быть метастазы. Рекомендуется незамедлительно начинать лечение, чтобы оно оказалось максимально эффективным. В 95% случаев после начала лечения на этой стадии прогноз благоприятный.
3 стадия карциномы щитовидной железы. Опухоль прорастает в капсулу. Быстро развивается и сдавливает расположенные рядом органы: трахею и гортань. Увеличиваются в размерах регионарные лимфатические узлы. Опухоль распространяется метастазами в лимфоузлах обеих сторон шеи. Симптоматика увеличивается: отмечаются затруднения при глотании, одышка, приступы удушья. Растущая опухоль вызывает сдавливание пищевода – развивается дисфагия. Подвижность голосовых складок снижается вследствие поражения возвратного нерва – голос пациента изменяется. Иногда изменения незначительны, порой существенны. Но с помощью ларингоскопии возможно обнаружить изменения в голосовых складках даже при незначительных изменениях голоса.
4 стадия карциномы щитовидной железы. Опухоль прорастает в ткани соседних органов. Щитовидная железа увеличивается в размерах и обездвиживается. Состояние пациента ухудшается. В результате патологического процесса начинается распространение метастазов не только по соседним тканям и органам, но и по всему организму. Эта стадия характеризуется снижением аппетита, потерей веса, повышенной температурой тела. Сопутствующие симптомы 4 стадии рака щитовидной железы определяются тем, какой орган поражен метастазами. Лимфоузлы шеи чаще всего становятся областью распространения метастазов. В результате появления воспалительного процесса они становятся плотными, увеличиваются в размерах. В результате срастания с кожей их подвижность снижается.

Однако метастазирование в лимфатических узлах не мешает вылечить недуг.

При поражении трахеи основной симптом – кашель с большим отделением мокроты и крови в ней. Появляется ощущение сдавливания груди, затруднения дыхания, хроническая усталость.

Если онкология метастазирует в головной мозг, симптомом будут беспричинные головные боли, при которых не помогают обычные обезболивающие средства. Снижается острота зрения и координация движений. Возможны припадки эпилептического характера.

Если опухоль даёт метастазы в костную ткань, кости становятся ломкими. Наиболее распространёнными костными тканями при метастазировании являются кости черепа, позвоночника, таза, рёбра. На рентгене поражения костей раковыми метастазами выглядит как тёмные пустоты или наросты.

Метастазы в печень вызывают гепатит. Нарушается пищеварение, пациент ощущает тяжесть в правом подреберье. При тяжёлых формах отмечается кровавый стул и рвота в виде кофейной гущи.

Метастазы в надпочечниках пациент практически не ощущает, но они могут привести к острой надпочечниковой недостаточности, симптомами которой являются снижение артериального давления и гемофилия. Снижают выработку половых гормонов.

Технология лечения рака карциномы

При наследственной предрасположенности к возникновению рака врачи полагают, что без операции велика вероятность развития заболевания.

Для лечения применяются хирургическое вмешательство, химиотерапия, лучевая и супрессивная терапия, народные средства.

Народные средства лечения

Такое лечение показано в следующих случаях:

Когда остальные методы лечения не помогли.
В комплексной терапии до- и после удаления железы.

Лечение настоями трав более продолжительное, чем медикаментозное, но и более щадящее. В случае улучшения состояния терапию нельзя прекращать, чтобы окончательно победить недуг.

Дооперационное лечение народными средствами включает чистку организма. Для этого используются клизмы с яблочным уксусом: столовая ложка уксуса на 2 стакана воды.

Народная медицина при раке предписывает использовать растения с большим содержанием йода: мокрец, звездчатка, дурнишник. Из них готовят отвары.

Настойка почек тополя снижает выработку тиреотропного гормона.

Реабилитация после рака предписывает лечение настоем чистотела и болиголова для уничтожения остатков поражённых клеток.

Если операция невозможна, пациент лечится настойкой из корня аконита джунгарского.

Операция

При обнаружении онкоузлов в тканях врачи рекомендуют купировать патологический процесс с помощью хирургического вмешательства. В зависимости от размера онкоузла выбирают степень хирургического вмешательства: если опухоль небольшая, делают гемитиреоидэктомию – удаление одной доли щитовидной железы и перешейка. Такая операция повышает вероятность рецидива. Поэтому с согласия пациента врачи рекомендуют провести тиреоидэктомию – удаление всей щитовидной железы.

В случаях прорастания онкологии в соседние со щитовидной железой органы и ткани их тоже удаляют.

Залогом успешности оперативного вмешательства является квалификация и уровень профессионализма врача. Это должен быть хирург-эндокринолог со специализацией по лечению желёз внутренней секреции.

После операции возможны осложнения и негативные последствия, одним из которых является инвалидность от 1 до 3 степени.

Инвалидность 3 группы пациенты получают при гипотиреозе средней степени, лёгком гипопаратиреозе, нарушениях работы плечевого сустава. Инвалидность 2 группы получают пациенты с повреждением возвратного нерва с обеих сторон. 1 группу инвалидности получают пациенты с миопатией и миокардиодистрофией. Низкодифференцированный или недифференцированный характер онкопоражения также даёт право получения инвалидности.

После хирургического вмешательства отмечается нехватка кальция, которая проявляется в болезненных судорогах мышц – необходим приём указанного элемента.

Судороги в ноге

Послеоперационные рекомендации

После операции потребуется лишь ежедневная правильная обработка швов, которой обучают при выписке из стационара. Потом пациенты поступают на учёт к онкологу, где получают клинические рекомендации и проходят комплексное обследование. Сканирование организма назначают пациентам через год и через 3 года после операции.

Также после выписки из стационара необходимы:

Радионуклидная терапия йодом-131 через месяц после операции.
Приём витамина D и кальция в качестве поддерживающей терапии для работы всех систем и органов.
Приём тиреоидных гормонов, которые компенсируют отсутствие выработки гормонов щитовидной железой.
Приём L-Тироксина для предупреждения рецидива онкологии.

После операции потребление сахара и выпечки рекомендуется сократить, заменив их фруктами, медом, мармеладом и зефиром. Диета должна основываться на капусте, репе, моркови; включать бобовые культуры; рыбу, морепродукты; творог, яйца, нежирное мясо. Полезны сельдерей, петрушка. Употребления животных жиров рекомендуется избегать.

При условии соблюдения медицинских рекомендаций после удаления карциномы пациенты живут полной жизнью. Состояние пациента улучшается, и он может продолжать трудовую деятельность, женщина беременеет и рожает здоровых детей.

Профилактика рака щитовидной железы

При обнаружении рака щитовидной железы у человека близким родственникам больного нужно также пройти обследование. Иногда в качестве профилактической меры рекомендуется удалить щитовидную железу. Здоровый образ жизни без алкоголя и табака снижает риск развития заболевания.

Работая на предприятиях с тяжёлыми металлами, необходимо соблюдать все правила техники безопасности.

Употребление продуктов с большим содержанием йода – действенная профилактическая мера предупреждения онкологии. Регулярные физические нагрузки и систематические занятия спортом способствуют выработке иммунитета к карциноме.

Прогноз заболевания

Карцинома щитовидной железы лучше поддаётся лечению, чем другие разновидности карциномы, поэтому прогноз по заболеванию оптимистичный. У взрослых людей до 45 лет статистически подтверждена вероятность полного выздоровления.

Ранняя диагностика заболевания, соблюдение пациентом рекомендаций врача позволяют прогнозировать благоприятный исход. Итог болезни зависит от распространения метастазов, а также от возраста пациента. Определяющими факторами является форма онкологии и стадия заболевания:

При папиллярном раке высокие показатели выживаемости и отсутствие рецидива в течение 5 лет после лечения.
При фолликулярном раке 4 стадии благоприятный исход отмечается в половине случаев заболеваемости. Если медицинское вмешательство произошло на ранних стадиях, то вероятно исцеление.
При медуллярном раке выживаемость ниже, но при условии раннего обнаружения патологического процесса в 98% случаев вероятен благоприятный исход.
При анапластическом раке выживаемость не прогнозируется. Исцеление не встречается, заболевание заканчивается летальным исходом. Это обусловлено стремительным увеличением опухоли и метастазированием. К тому же раковые клетки этой карциномы не чувствительны к терапии радиоактивным йодом-131.

Независимо от диагноза, поставленного врачами, следует помнить, что возможности человеческого организма беспредельны. Объединив желание жить с силами природы и медицинской помощью, возможно вылечиться даже от самой тяжёлой болезни.